El proceso de apelación para proveedores
Los directores médicos están disponibles para hablar con un médico tratante para comentar las determinaciones adversas de Administración de Utilización emitidas por AvMed. Los médicos pueden solicitar la reapertura de la decisión a través de una conversación entre pares o enviar información adicional dentro de los 14 días posteriores a la fecha en que se emitió la denegación llamando al 1-800-346-0231, extensión 40513, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes, hora del este, o enviando un fax al 1-352-337-8555.
Nota: Para las denegaciones de la Parte D de Medicare, las normativas de los CMS exigen que los proveedores que prescriben presenten una apelación para miembros
Para los centros
Si ha recibido una determinación adversa Y el miembro sigue hospitalizado, llame al departamento regional de Administración de Utilización para proporcionar información adicional para su revisión. El número de fax de Administración de Utilización en todo el estado es 1-904-858-1359. Si el miembro es dado de alta, el personal del centro debería consultar el proceso de apelaciones de reclamaciones a continuación.
Nota: El director médico [precertificado] no puede realizar el proceso de reapertura para las determinaciones excluidas contractualmente (“beneficio no cubierto”). Los proveedores deberían seguir el proceso de apelaciones para miembros que se indica a continuación o como se describe en la carta de determinación adversa.
Determinaciones adversas emitidas por las entidades delegadas de AvMed
Consulte la carátula de fax de denegación o la carta de determinación adversa para obtener la información de contacto. El delegado realizará una reapertura (p. ej., “entre pares” o aceptará información/prácticas adicionales) en un plazo de 14 días a partir de la fecha en que se emitió la denegación. Varias de las entidades delegadas de AvMed (Magellan Rx Management, NIA) intentarán ponerse en contacto con el consultorio del médico solicitante antes de tomar una decisión para evitar determinaciones adversas, reaperturas y apelaciones.
Nota: NCH no realiza reaperturas. Los proveedores solicitantes pueden enviar una nueva solicitud a NCH, incluidas las prácticas adicionales que no se hayan presentado previamente o presentar una apelación para miembros.